Algemene gegevens

Let op: beantwoord alle vragen voor naar de volgende stap te gaan!

In welk jaar had u ooit poliomyelitis of kinderverlamming?

Hoe oud was u toen?

Wat is uw huidige leeftijd?

Geslacht?

Waren de ademhalingsspieren aangetast?

Bleven er verlammingen bestaan?

Ben je bijna helemaal hersteld?

Werden er in uw kindertijd of later operaties uitgevoerd?

Heeft u in uw kindertijd of later orthesen, een wandelstok, orthopedische schoenen of een rolstoel gebruikt?

Hoofdsymptomen van postpoliosyndroom

Let op: beantwoord alle vragen voor naar de volgende stap te gaan!

Ondervindt u spier of gewrichtspijn in de door polio aangetaste ledematen en/of in de voorheen gezonde?

Ondervindt u vermoeidheid in de door polio aangetaste ledematen en/of in de voorheen gezonde?

Is er nieuwe of recenter ontstane spieratrofie of volumevermindering van de spieren in de ledematen opgetreden? (d.i. de zogeheten Progressieve Post Polio Spier Atrofie of PPSA)

Activiteiten van het dagelijkse leven (ADL)

Let op: beantwoord alle vragen voor naar de volgende stap te gaan!

Gaan (wandelen)

Lopen (rennen)

Trappen op-/afgaan

Aankleden

Wassen

Huishouden

Beroep uitoefenen

Hobby/sport

Additionele problemen of symptomen

Let op: beantwoord alle vragen voor naar de volgende stap te gaan!

Zijn er long- of ademhalingsproblemen?

Zijn er slaapstoornissen?

Heeft u slikproblemen?

Is er intolerantie of niet kunnen verdragen van koude of een abnormaal koude gevoel?

Zijn er degeneratieve (arthrose) arthritis of gewrichtsaandoeningen?

Heeft u sociale of psychologische problemen?

Technische onderzoeken

Let op: beantwoord alle vragen voor naar de volgende stap te gaan!

Gebeurde er reeds een EMG-onderzoek?

Gebeurde er reeds een bloedonderzoek naar: CK (spierenzymen), bloedwaarden, mineralen (Ca, Mg, fosfor, Fe,?), nierfunctie, leverfunctie, schildklierfunctie en bijschildklierfunctie, vit. B en D?

Gebeurde er reeds een BMC-onderzoek? (botdensiteit, botmineraalgehalte of kalkgehaltemeting)

Vorige Volgende